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病死率超六成,极端高温下热射病该怎么防?

2023-07-09 12:56:24 来源:中国新闻周刊

据“北京新闻广播”报道,7月2日,北京一名49岁导游在带团游览时,晕倒在大巴车内,送医后抢救无效去世。医院证明显示,这名导游是因为热射病去世。近一个月,北京等多地已出现多例热射病确诊、死亡病例。


(资料图片仅供参考)

6月16日,北京一名57岁女性因热射病出现多脏器功能衰竭,经近7小时抢救,不幸离世。6月19日,北京朝阳医院急诊科副主任医师张清对媒体介绍,近一周时间里,仅热射病患者平均每天接诊6人左右,已接近往年七八月份的高峰时段。

7月8日,北京市气象台继续发布高温橙色预警,预计8日~11日,本市最高气温为 36°C~39°C,提醒市民谨防中暑和热射病。国家气候中心7月2日介绍,今年以来,我国高温日数为1961年以来历史同期最多。全国共发生4次区域性高温过程,具有出现时间早、影响范围广、极端性显著等特征。

世界气象组织(WMO)4日称,时隔七年后,厄尔尼诺现象再现,预计今后全球大部分地区气温将进一步升高,可能在5年内出现创纪录高温。

热射病是重度中暑中最凶险的一种。发表在《中华急诊医学杂志》上的《热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)》(以下简称《专家共识(2021版)》)指出,热射病表现为体温升高,但排汗机制失效,伴有皮肤灼热、意识障碍、多器官功能障碍等症状。热射病伴有多器官损伤,病情严重者可危及生命。

2023年7月8日,河南安阳,滑县街头,40度高温下,行人防晒出行。图/视觉中国

会对多器官造成损伤

与其他很多疾病不同,热射病对人体的危害,是一个两重打击的过程。武汉大学中南医院急救中心副主任医师赵智刚向《中国新闻周刊》介绍说,热射病对人体的危害,直接体现为高温打击,之后还会出现间接打击,各个器官内会出现类似败血症的症状,“这是脓毒症的表现形式”。

关于热射病对人体的危害,赵智刚解释说,人体内含有大量蛋白质,蛋白质能承受的最高温度就是40度左右,身体温度过高的时间越久,热射病对身体造成的伤害越大。北京大学人民医院急诊科副主任医师迟骋曾在受访时形容,当人体的温度异常增高时,体内的蛋白质就会像开水煮鸡蛋一样发生变性。一旦变性之后,这些蛋白质就失去了原有的生理功能,体内的脏器也就不能执行正常生理功能。

热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。经典型热射病多见于年老体弱等体温调节能力不足者,以及伴有基础疾病者,而劳力型热射病多见于长时间参与高强度体力活动的健康年轻人。劳力型热射病发病迅猛,“快的话,一两个小时就可以进展得非常迅速”,赵智刚介绍说。

浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科主任医师徐善祥在接受《中国新闻周刊》采访时表示,劳力型热射病不仅发生在夏季,只要处在高温高湿的环境,就有得热射病的可能。他举例说,一些冬季在室内体育馆训练的马拉松运动员,以及炼钢工人,在冬季也会出现热射病的症状,这是因为他们“身体的产热没有及时得到释放”。

徐善祥介绍说,经典型热射病发病没有劳力型那么快,有一个发病过程,“这个过程往往比较隐秘”。例如一些有基础疾病的老人在家里发病,等到家里人发现老人家意识情况不太好,反应有点迟钝了,再去就诊时,往往病情已发展到很严重了。

据“北京天坛医院”公众号7月7日消息,前几天,北京天坛医院急诊科接治了一位年逾七旬的热射病患者。该患者近期担心出门遭遇高温中暑,一直在家中,由于怕长时间吹空调受风,老人不但穿上长袖上衣和长裤,甚至还穿上秋裤。由于年事已高,身体调节体温功能下降,长时间穿着厚衣服导致核心温度升高,家属发现时已出现意识不清的情况。该篇文章中,北京天坛医院急诊科主任徐玢介绍说,类似这样的情况,并不鲜见,近一段时间因为中暑、热射病到急诊就医的患者数量也有所增加。所谓人体核心温度,就是人体主要器官的温度,一般以能够测量的直肠温度做替代。

赵智刚介绍说,热射病的死亡率“受制于外界因素的影响很大”。 如果热射病病人距离大型医院较近,可以很快得到重症监护等医疗资源支持,死亡率可以降低到10%~20%左右;如果发病地点距离城市很远,例如在野外作业,死亡率可能达到90%。

2022年《自然》子刊发表综述文章称,在重症监护下,劳力型和经典型热射病的死亡率分别为26.5%和63.2%。赵智刚接诊过的热射病病人大多都是劳力型的,其中大部分是农民工。“前几年很多病例是从级县市医院转诊来的”,病人在转诊到省级医院时,基本上出现了昏迷、全身出血的状态。

赵智刚认为,这是因为患者发病后的高温作业持续时间太长了,“就算直接从工地拉到我们这里,处理起来也很头疼”,赵智刚说。除了医疗条件,决定热射病死亡率的还有患者自身的身体情况。

世界气候归因组织研究显示,如果全球继续变暖、气温再升高2℃,又热又潮的热浪会更频繁,热射病也将显著增加。

治疗仍具有挑战

徐善祥介绍说,热射病的治疗目标,首先是救治生命,其次,是更好恢复各项身体功能。

“热射病的治疗手段分为早中后三个时期”,赵智刚介绍说。早期要以最短时间,把核心温度降到安全范围内,即38°C以内,“最好能够在20分钟到半个小时之内降下来”。赵智刚说,根据国外一些研究,温度如果超过两个小时还没有降下来,病人的器官损伤就会很重。《专家共识(2021版)》也称,应尽量在30分钟内将直肠温度降至39.0℃以下,2小时内降至38.5℃以下。降温时间越长,损伤程度越重。

温度降下来之后,中期治疗要保护肝脏肾脏和呼吸道等器官,可能会采取机械通气和ICU病房急救等手段度过器官保护的阶段。赵智刚介绍说,这段时间因人而异,需要10天到20天不等。后期以康复锻炼为主,通过认知功能锻炼、记忆锻炼等过程,恢复热射病对脑功能的损害。

徐善祥介绍说,神经功能的恢复是热射病治疗中难度较大的部分。他和团队曾经救治过心跳停止的热射病患者,尽管心率等体征恢复了,但脑部功能的损伤没有能够恢复。他介绍,其他一些患者救活后,也出现了神经功能的障碍等后遗症。

在热射病的治疗上,不同医院的救治水平还存在一定差异。徐善祥表示,尽管热射病治疗的原则方法都是一样的,但是不同医生的认知程度不同、管理规范和精细程度,都会直接影响热射病的治疗和愈后情况。

5月中旬,北京一名中年男子在十公里马拉松后,出现意识障碍,随即当场倒地,因热射病被送入北京大学第三医院急诊科。因高温发生弥散性血管内凝血、横纹肌溶解、呼吸衰竭、中枢神经系统损伤、心肌损伤、肝功能损伤等一系列严重问题,经过长达36天的救治才脱离危险。

据媒体报道,该男子首先被送到了马拉松比赛终点附近一家医院,进行常规降温处理,即将冰袋放置于人体大血管附近,或使用冰帽、冰毯等工具为人体降温,但对这一病例来讲并不足够。之后,患者转到北医三院后,急诊团队立即为其采取了血管内低温措施,该病例负责医生、北京大学第三医院急诊科副主任杜兰芳表示,控温不是非这一技术不可,但是其他方式肯定不如这一技术精准快速。

《专家共识(2021版)》提到,在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。《专家共识(2021版)》将热射病延误诊断的原因归为3类:包括急诊医务人员没有详细全面询问病史,做出错误诊断;发病早期缺乏典型临床表现,一线救护人员未能早期识别;尽管多数有典型临床表现,但急诊医务人员临床经验少,对疾病特点把握不够清楚。

徐善祥表示,减少对热射病的漏诊,加强认识和提高警惕很重要。一方面,医护人员要提高对热射病的认识,及时高效处理;另一方面,公众也要提高认识,避免长时间处于湿热的环境。

热射病也是社会问题

近几年来,每年仍有不少热射病确诊和死亡的案例。徐善祥认为,一方面,是一些患者意识不够,没有及时关注到自身情况并就诊;另一方面,“这也是一个社会问题”。

徐善祥介绍,他近几年接诊的劳力型热射病患者中,很多是快递员、空调安装工等户外工作人员,“社会总需要一部分人从事户外的工作”。另一部分经典型热射病患者中,一些老人的居住条件有限,对于信息接收的程度有限,认识也不足,“这都加重了发病的风险”。

徐善祥认为,“热射病一旦发病,往往会造成不可逆的损伤,而且非常容易造成病人的死亡。降低热射病病死率的关键在于预防。”要尽可能避免在气温最高峰时外出,并且尽可能休息,增加白水、盐水和含有电解质成分的饮料的摄入。

《专家共识(2021版)》中提到,降低热射病病死率的关键在于预防。多名专家也都表示,热射病缺少特效药,要以预防为主。

2023年6月,发表在《临床急诊杂志》的一篇论文,对2022年6月到8月期间,重庆市渝东南部分区县重症中暑患者进行了分析,该论文认为,老年女性患者及户外劳动者是中暑的高危人群,高温期间应尽量避免长时间户外作业,有基础疾病的患者应做好降温预防措施。

进行热习服训练,也是降低热射病发病的一种手段。热习服是指在热作用的反复刺激下获得的体温调节适应能力。热习服训练能够提高机体热耐受能力,降低机体热应激反应,是改善热耐力的有效方法。

徐善祥解释说,对于部队训练而言,可以随着气温的升高,一点点提高训练量,让机体机能能够适应这种变化,在同样的高温环境和训练强度,对热的耐受性就会提高。但是他也表示,外卖员、快递员等户外工作人员的工作性质特殊,很难有计划地安排热习服训练。“热习服需要一段时间的适应,很难在短时间获得”。 徐善祥认为,热习服更应该针对经常在高温环境下暴露的群体,对于普通民众,“还是做好保护和预防就够了”。

赵智刚介绍,目前各个单位都在努力减少热射病,也在加强对热射病作为职业病管理的体系建设。

6月21日,国家疾控局发布《高温热浪公众健康防护指南》,提出人群健康风险干预措施和建议,指导公众进行科学防护,预防和降低高温热浪对人群的健康危害。6月15日,国家卫健委、国家疾控局综合司发布《关于做好2023年用人单位防暑降温工作的通知》,督促落实作业场所各项防暑降温措施,加大对用人单位防暑降温工作的监管力度。

根据原国家安全生产监督管理总局等颁布的《防暑降温措施管理办法》,劳动者因高温作业或者高温天气作业引起中暑,经诊断为职业病的,享受工伤保险待遇。在《职业病分类和目录》所列物理职业病中,第一项就是中暑。同时,根据《工伤保险条例》的相关规定,患职业病的,应当认定为工伤。

去年7月,《工人日报》曾报道,一线劳动者出现职业性中暑甚至患上热射病的情况并不少见,但真正去申请职业病诊断、认定工伤的,却非常少。北京市福茂律师事务所律师张志友透露,工人的工伤认定存在劳动关系确认、职业病诊断两道“坎”,这会造成一线劳动者的维权之难。有观点分析称,相关单位要调整劳动者在高温天气工作的时间,减少在高温时间段的作业,并做好高温津贴的发放工作,切实保护劳动者相关权益。

作者:孙厚铭

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